【傾斜的天秤】再探健保制度 評論系列一
健保費:漠視公平原則的健康稅

2002/09/27

健保雙漲的抗爭,在民進黨政府極度惡意的漠視之下,面臨了相當程度的困境,健保的虧損來自公部門與醫、藥產業上下其手的各項手段,在這場抗爭中,被揭露了出來,美其名為「社會保險」的健保制度,其實是另一個利益輸送的制度,在「藥價黑洞」逐漸為大家所熟悉之餘,我們希望進一步提出潛藏在健保費率結構裡的不公。

健保是強制納保性質的社會保險,保費人人都得交,所以實質上,雖然名字叫保費,它同時具有「稅」的性質,加上保費是由所得級距為標準計算,因此,健保費也可以說是另一種形式的「所得稅」。

包括我國在內,所得稅法無不以「累進稅率」原則,以維持實質公平性;健保保費,既然在實質上有所得稅的性質,我們就用所得稅的標準來作比較,以1999 年度綜所稅的稅率為例,課稅級距最低的一級為年收入37萬以下、最高的一級是年收入327萬元以上,而健保費率,若以2002年8月開始實施的級距來作計算,最低的一組月收入15840元,換算成年收入是19萬80元,最高的第8組第38級是月收入87600元,換算成年收入就是105萬1200元,要注意的是,所得稅每人每年有72000的免稅額,還有各種特別扣除額、標準扣除額……等,因此,一個年收入不到20萬的人,有很大的機會是根本不用繳稅的。

從公平性的觀點來看,在累進稅率中,最低一級的金額越低,對低收入者越有幫助、而最高一級的金額越高,就越能課到有錢人的稅,同時不論繳稅多寡,都享受到同樣的待遇及服務。但是,我們拿健保和所得稅一比較,除了健保在保費負擔上,遠不及所得稅公平,更由於有自負額的存在,破壞了健保應有的公平性,將醫療負擔進一步轉嫁到低所得者身上;除此之外,所得稅的繳納,有各種各樣精細的查察機制,而健保費則有許多以高報低的機會,這也使許多高收入者有機會規避健保費、增加保費的不公平,而更重要的是,健保保費也完全所得稅累計稅率的設計。

當然,這不是說台灣的所得稅有多公平,而是突顯出躲在「保費」外衣下的這個「全民健康稅」有多麼的不公平。就「全民享受、全民負擔」的觀點來看,健保和所得稅沒有兩樣,政府要開辦全民健保,本就應該從稅裡面來支出,好,先不算這筆帳,保費就保費吧!「公平」應該是一個放諸四海皆準的道理,健保保費拉大級距、降低最低投保薪資、提高最高投保薪資,這是改革保費負擔第一件要做的事,並且要回歸「公平」的原則,尤其是政府動輒以「使用者付費」的概念來搪塞,我們認為如果持續以這種變相歧視低收入者的態度來執行健保,就算提高投保薪資,更會出現高付出高享受的呼聲出現,使得將美國失敗並且有利於所得收入於金字塔頂端的醫療保險制度引入台灣。

各種以社會福利、社會保險為名的制度,處處存在著假公義之名、行巧取豪奪之實的陰謀,此次對健保費率雙漲的挑戰,或許挫折,但若能從教訓中凝聚共識,持續行動,則傲慢的政權,總有付出代價的一天。

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