2007-7-29
左起：梁栢賢、鄧諾、鄧惠瓊講解醫療事故調查進展。
【大公報訊】公立醫院醫療事故醜聞不斷，威院成立的獨立調查委員會28日交代，早前一名血癌病人打錯針的調查表明，事件涉及人為及系統錯誤。醫管局質素及安全總監梁栢賢表示，會重新檢視醫療事故通報機制和電腦系統，在兩周內訂出醫療事故嚴重性的具體標準，給予員工較清晰的指引，並考慮引入外來組織的評核，逐步改善醫管局的內部文化。
本報記者 宋佩瑜
醫管局昨日就上月威院有醫護人員，向一名血癌女病人錯誤注射化療藥物，導致病人本月死亡的醫療事故作出交代，專責調查委員會預計，兩周後完成報告。負責調查的加拿大專家鄧諾表示，事件極為罕見，但威院現時的治療程序符合國際指引，事故涉及多個原因，包括人為因素。有關報告仍在草擬中，委員會將向醫管局提出改善建議，避免再發生同類事件。
重訂嚴重事故通報機制
委員之一香港醫學專科學院主席鄧惠瓊則表示，導致今次事件的原因，包括人為及系統錯誤，但事件誰負責非職權範圍，而威院實施的臨時措施已經足夠。
關注近日連串醫療事故，梁栢賢昨日再次向公眾交代，其成因各有不同，加上治療過程較以前複雜，很難避免程序上人為的錯誤。醫管局會制訂通報機制，集中界定較嚴重的醫療事故，希望員工能在二十四小時內向醫管局總部匯報。他說，兩周內將提供具體指引給予前線員工，相信不會增加醫護人員的壓力，但明白太多指引又會難於處理。另外，將引入國際外來組織作評核，有助改善醫療服務質素及改變內部文化。
醫患加強溝通避免出錯
就醫護人員士氣方面，梁栢賢說，明白前線員工要面對不少工作壓力，而病人亦應多理解治療過程，加強溝通以避免出錯。他又指出，在一些醫療事故中，員工對病人安全信息的警覺性和訓練不足，醫生在巡房檢視病人狀況時，除交代治療和診斷是否準確外，可多作臨床溝通，讓前線同事吸收多些經驗。
公共醫療醫生協會會長何鴻光表示，本港醫療水平達世界級水平，歡迎引入公正的專業團體監察，以及增強通報機制，但跟進個別醫療事故的同時，應正視醫護人手不足及工作量的問題。他續指，目前給予醫護人員的工作指引已經相當詳盡，但如果他們要同時兼顧數樣工作，會容易分心或出錯。