寧願痛苦也不願麻不不仁 -回覆RE:一個醫師的心聲

2005/12/27

【楔子】

  接近2005年尾聲的此刻,香港爆發大肆逮捕抗議WTO人士的消息,台大大新社社員、政治系學生李建誠在筆者寫作的同時仍遭港府監禁,心情七上八下之際,無意間看到一則名為「一個醫師的心聲」的轉寄信件,閱畢一開始不禁令人發毛,覺得「晉惠帝怎麼又來了?」但仔細一想,這一位醫師所發抒的不滿,不也是當前資本主義全球化在台灣無情的反噬效應之一嗎?故不以為陋,僅書幾語,希望能稍稍藉由對過去歷史的耙梳,以安這一位不滿醫師激盪的內心,也能對台灣勞動者的處境,能有一個簡單的理解。

  相信許多人看了這一篇醫師的心聲之後,恐怕都會反應:「哇!一個月八萬九,竟然還不知足!」或是驚訝到「咦?主治醫師的薪資怎麼沒想像中得多?」尤其與該醫師就讀台大資訊系、牽著輔大妹妹的小手,後來年終分紅一千萬的同學相較,好像真是給他差了一大截。

  暫時將自己各種情緒拋開,回歸政治經濟學上的分析,一切都不會是這麼「難以理解」。

  先談一談醫師的部分。

  過去幾十年來台灣的醫師主要的職業分類最粗略約可分為兩大類:一種稱之為開業醫,比較類似讀者所熟知的自營作業者,另一種則是被醫院聘請的醫師,較類似於受僱者,也就是「勞工」的角色。

  至於過去醫師的收入從何而來?當然是於看診費用,就制度上來看,看診費用在1995年3月全民健保實施之前,主要可分為以下兩端:(一)自費病患;(二)社會保險涵蓋病患,包括勞保、(退休)公教(眷屬)保險、(退休)私立(眷屬)保險、農保等等不一而足的被保險人。自1970年代末美國與中華民國政府終止外交關係,以及美麗島事件、中壢事件內外交逼的壓力下,國民黨政府擴大社會保險以交換特定職種民眾對政府的忠誠,開辦各式各樣的社會保險方案(表一)。社會保險涵蓋人口的迅速上升,從1979年2,691,931人,迅速上升到1994年的12,027,717人,成長了將近一千萬的社會保險人口,社會保險涵蓋人口佔台灣總人口的比例,也從1979年的15.40%,飆升到1994年的56.9%(表二)。從中不難發現,自費病患的市場受到社會保險體系擴大的影響萎縮地非常利害,社會保險機構成為醫療市場中舉足輕重的買家,成為形塑醫療市場樣貌最重要的一支力量。

表一 台灣社會保險體系的擴張 1980-1995 年度 社會保險施行項目 1980 私立學校教職員保險 1982 公務人員眷屬疾病保險 1985 退休公教人員疾病保險 1985 退休公教人員眷屬疾病保險 1985 私立學校教職員疾病保險 1985 私立學校退休教職員疾病保險 1985 農民保險(試辦) 1989 農民保險(全面施行) 1989 各級地方民意代表、村里長及鄰長健康保險 1990 私立學校教職員眷屬疾病保險 1995 全民健康保險 資料來源:作者自行整理。

表二 台灣社會保險涵蓋人口1979-1994 年別 台灣地區總人口(A) 台灣各項社會保險納保人口 B/A(%) 總 計 (B) 勞保+農保 政府各項公職人員保險 1979 17,479,000 2,691,931 2,283,516 408,415 15.40 1981 18,136,000 3,243,975 2,781,512 462,463 17.89 1986 19,455,000 5,603,400 4,825,334 778,066 17.89 1991 20,557,000 10,038,357 8,935,121 1,103,236 48.83 1994 21,126,000 12,027,717 10,234,623 1,793,094 56.93 資料來源:Taiwan Statistical Data Book 2004, 行政院經建會。

  勞工保險醫療部分和公教人員醫療保險一開始都是採用「論量計酬制」,該制度的優點在於正確且合乎實際:消費多少,收多少錢。但缺點在於: 1.單一項目之價格斷定不易且常有爭論;2.記帳、查核的行政成本高,需耗費大量的人力;3.隱含鼓勵消費之誘因,易造成醫療費用上漲。台灣的勞保與公保醫療給付,都因制度上的設計,形成嚴重的赤字問題,其中,「論量計酬」制與對教學醫院大量支付的「免審範圍」制度,可說是造成勞保醫療支出迅速增加的元兇。 以涵蓋被保險人口最多的勞工保險為例,從1970到1989年11月,政府制訂「勞工保險診療費用支付標準表」,適用於中小型醫療院所;大型醫院仍採個別洽定的方式,與勞保局協商費用支付。勞保局在實際作業上依據不同等級之醫院,給與不同的「免審範圍」,意即個案申報金額未超過某一名目標準時,不必審查。

  免審範圍標準之高低隨著醫院等級的高低而有相當大差別。特約醫療院所在醫療層級體系中的位置愈高,免審範圍的數額也就愈高。對小型醫院和診所醫生來說,免審範圍的金額卻非常低。公衛學者藍忠孚註1的研究便指出,1981年各級教學醫院在勞保醫療收入的比較來看,屬於一級教學醫院的勞保醫療收入為非教學醫院的35倍,二級教學醫院為非教學醫院的5.6 倍,三級教學醫院為非教學醫院的3.3倍;此外,五家一級教學醫院獨佔勞保醫療支出的55.4%,所有31家教學醫院佔了86.1%。

  1979年之後勞保局採取「個別洽定」的方式,勞保局與部分大型醫院訂立個別支付標準,這樣的費用洽定方式,明顯歧視醫療層級中的較小的單位。但由於個別洽定的費用支付數額,遠高於勞保局自行訂定的費用支付標準,醫院的評鑑,完全側重在醫院「投資的能力」,諸如病床數,醫護人員數與醫療儀器設備等,硬體資源的投資,不但決定醫院可否通過評鑑,也決定它們在醫療層級中的位置。因此,醫院有強大的誘因去擴充規模與設備,而醫院愈大,「武器」愈多,個別洽定的條件就愈優渥。但是大型醫院所引進的高度尖端昂貴的器材,多數對增進健康與醫療效果不明確,卻對醫療費用的上漲卻存在刺激作用。更糟糕的是,醫院彼此不信任對方的檢查結果,重複進行檢驗,這主要發生在台大、榮總、長庚、三總這幾所大型醫院。以當時做一次檢查要10,000元的電腦斷層攝影為例,病患只要轉院,幾乎都要重做一次,這對醫療資源無疑形成更大的浪費。

  在論量計酬制及免審範圍之內「多報多賺」,大型醫院濫用藥品的陋習十分嚴重,相對於不具有勞保局個別洽定資格的其他中小醫院及開業醫而言,情況也是如此。50元的門診醫師診療費,確實是杯水車薪,要想多賺,就必須從藥費上下手,儘量將藥費開到瀕臨免審費用的邊緣。根據公衛學者楊志良的調查發現註2,在全部的醫療費用中,藥品費用支出高達67%(1983年),藥費佔醫療費用比例過高;愈小型之醫院其抗生素重複使用情形愈嚴重,且其它鎮痛解熱劑、胃藥亦多有重複使用之情形,藥物濫用情況嚴重。

  反映在病患的選擇上,自然願意去保險給付較多的大醫院消費醫療服務,即使是傷風感冒,也是如此,這無疑造成醫療資源的嚴重浪費,也造成醫療產業中大醫院愈來愈大,小醫院愈來愈難混得下去的原因。自1969年起,公立醫院與私立醫院所得費用之百分比大都維持在34%和66%的比例,公有部門的榮民總醫院與私營部門的財團經營的醫院分享醫療費用的比例節節高昇,財團法人醫院為例,占勞保住院給付支出百分比從1969的8.3%增加為1988年的37.2%,同時間榮民總醫院從2.5%增加到6.4%。相對的,其他國立與私立醫院所佔的比例卻是節節下降,分別由34.2%和54.2%降到6.6%和30.8%註3。

  然而1995年開辦的全民健保一開始卻沿襲「論量計酬」的老路子,財團與各大教學醫院依舊藉此繼續茁壯,大型醫院及醫學中心為彌補其他給付之不足,紛紛擴充門診規模,醫學中心變成超大型門診中心,其門診收入更占全部門診支出1/5。地區醫院及基層診所經營更見困難,桃園醫事團體策進會召集人洪政武醫師表示(2001年),每天看診30人次以下的院所比例,桃園縣有38%、新竹縣有45%、台北市有65%、高雄市更高達80%註4。

  開業醫的市場萎縮,醫生成為雇傭勞動者的比例一定更為提高,成為受醫療產業資本支配的勞動者,本來也就不足為奇。從上述台灣醫療產業收入來源的情況,我們可以得知,醫療產業與一般內需型服務業實無多大差異。首先,當前醫院的收入主要來自於中央健保局所收的健保保險費,但健保保費的徵收隨著民眾整體薪資水準以及總就業人口數呈現正相關,但從1993年起台灣即已邁入老年社會(65歲以上人口超過總人口7%),表示之後醫療保險費用支出即將與日遽增,但是健保收入呢?1995年後失業率迅速增加 直接加重政府健保財務負擔,以及政府傾向財團一方的租稅政策下,政府財用早已不足,每年向國庫動之一兩百億應急,轉眼間已經賒帳了一千億元新台幣,另外健保局本身管控不良,藥價黑洞健保破產早已不是新聞,年收入四千萬的名模林志玲以第6類被保險人的身分投保,每個月僅繳交健保費604元,有失公平正義原則。今年年初搞了一個總量管制,固然對限制醫院多支出有所幫助,但老年化社會必然造成醫療費用大增,為了平衡預算目的打造的政策在未來勢必傷害到中老年人的健康維持。在總量底下,各大醫院為了管控營運成本,直接朝醫師待遇下手(cost-down),在私營企業勞工眼中,可是一點也不奇怪。

  再談談讓醫師極度不平衡的「資工系同學」。資訊產業在產業國際分工中的確與內需型的醫療產業展現出完全不同的特質。首先,資訊商品的生產活動是國際化的,繼今年九月國眾電腦撤出最後一條筆記型電腦在台灣的生產線之後,可以確信資訊產品代工業在台灣已經是夕陽產業,生產據點幾乎都在中國、東南亞以及東歐國家,清一色都是低工資地區,而資訊商品的販賣(剩餘的實現)也是國際性的,幾乎全由下單的歐美品牌商進行全球銷售。根據中華徵信社的統計,鞋廠代工的寶成工業,集團全球員工人數已高達269,405人,排名第二的鴻海集團也有185,631人,第六名金仁寶集團,員工數50,950人;第八名日月光,員工數43,291人;第九名明碁,員工數也有43,002人註5。換言之,在台灣的總公司與設計部門,本身得利於對後進發展國家勞動力的剝削,卻同時受到歐美國家品牌商的宰制,但即使毛利率不斷下降註6,卻也能累積足夠的剩餘進行「年終配股」,這與面對國內人口結構老化、直接面對國家財政危機所衝擊的醫療產業,的確是「兩個世界」。

  在全球化之下,就連醫師都感到惶惶不安,更遑論其他職業的勞動者?如果就連醫師都覺得他與資訊工程師分屬「兩個世界」的人,並產生嚴重的相對剝奪感,我只能相信,台灣的社會不平等狀況已經十分嚴重了,嚴重到許多人只能選擇當「鬼」(燒炭自殺!)來解脫人世間的苦難。因此,真是該位醫師「何不食肉麋」?還是,我們早已麻木不仁而不自知!

註釋

註1:轉引自陳端容, 七十年代台灣醫療產業和醫療政策規劃的互動關係-批判的觀點, 台灣大學社會學研究所碩士論文, 1989, p.49。

註2:楊志良、吳淑瓊, 勞工保險門診醫療費用及疾病結構之研究, 1983。

註3:張苙雲、謝幸燕, 醫療資源的成長與分佈:制度面成因的思考, 人口學刊 第十六期, 1994, p.96。

註4:參見洪政武, 健保扭曲醫療生態-醫生尊嚴今非昔比 , 國策專刊 17 ,台北:國家政策研究院, 2001 , p.19。

註5:參見2005-12-21/中國時報報導。 

註 6:以鴻海精業為例,鴻海近七年來(1998年至2004年)的毛利率分別為17.35%、14.11%、11.96%、9.69%、6.72%、 6.20%、6.52%,在電子業微利化的趨勢下,鴻海雖然擁有經濟規模與產業供應鏈垂直整合的優勢,但毛利率走勢仍免不了逐年下滑。參見 2005-05-04/經濟日報/A2版/經濟要聞。

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