絕緣的公醫制度-一個政治經濟學的分析

2003/05/14

【前言】

  「保費雙漲,搶救健保」,在2002年9月由衛生署敲定實施。卻引起民間健保改革聯盟發出「反九一健保雙漲」說帖,造成三萬民眾走上台北街頭遊行抗議,更招來全國勞工秋鬥以「病不起」為抗爭主題之一。醫療保險費用的調漲與否,使得民眾、醫療服務提供者與國家統治集團間的複雜關係,又再一次地浮現。不可否認地,從國家與人民互動的歷史經驗來看,人民過去曾逐漸加重國家維護國民健康的責任,使得健康照護成為社會保障(安全)的內容。又因醫療在健康照護中佔有一定的比重,國家也對醫療部門進行了不同面向和程度的干預,使人民能獲取可近的醫療照護。透過社會保險來建構健康照護體系,即是諸多資本主義福利國家所利用的方法!不過,英國1948年的國民健康服務(national health service),和香港1990年設立醫院管理局所統籌的醫療照護,卻不屬於社會保險制(1,2)。

  在國人的思維裏,大家似乎都忘了憲法第157條曾提及「國家為增進民族健康,應普遍推行衛生保健事業及公醫制度」。公醫制度未在台灣推行,長期以來並未在民間社會與法學界引起重視。雖然國民大會的修憲工程,與司法院大法官的第472與550號解釋文,都曾援引憲法公醫制作為法源依據。然其目的卻著重於對現有之醫療保險制,建立擴大適用的法源基礎。倒是在全民健保實施前,曾出現學者們建請國民大會廢除憲法條文的公醫制(3)。甚至健保開辦後,或有民代和醫界同道錯認全民健保為公醫制度(4),以及出現應將全民健保抽離出社會福利的官方說法(5,6)。

  面對憲法實踐層面所呈現出的混亂,我們有必要對公醫制度進行徹底的理解。首先,作者並不認為一個國家設置了幾家公立醫院、培育了幾個醫師公務員、建立了公費醫師制度,或是醫療院所的收入主要由國家機構發給,就稱該國有公醫制度。因此,什麼是公醫制度?它能以什麼方式或面貌來呈現?具備什麼樣的條件後,一個國家才算實行了公醫制度?為什麼過去五十年,政府選擇以社會醫療保險制來介入人民的健康照護,而不選擇公醫制?最後是,社會保險制在健康照護上所遭遇的問題,公醫制度就可以避免嗎?本文將透過歷史回顧與文獻分析,並著重在政治經濟層面的探討來回答前述問題。

【健康照護體系的過去與現在】

  台灣脫離日本殖民統治初期,政府即大力設置衛生所,1960年時,全國各鄉鎮幾乎都設有衛生所,為婦幼衛生、兒童預防注射以及家庭計劃等預防保健工作的推動奠定良好基礎(7)。至於醫療設施部份,政府亦將日據時期的府立醫院更名為省立醫院,病床數在1949年時已達2323床,是當時民間私營醫院病床數的10倍(8)。然而1970年以前,政府多著重於公立醫療機構的擴張與管理,未對私人醫療設施的興建與擴張進行登錄與管理,故有學者謂之為醫療政策的自由放任期(9)。直至1971年,政府成立中央衛生主管機關-衛生署,才開始加強醫療機構的管理。

  另外,政府還於1950年開辦勞工保險,但初期僅有現金給付,無醫療給付,直至1956與1970年才分別增加住診與門診醫療給付。1958年增辦公務人員保險(初期即含門、住診醫療給付)。對戰後經濟發展具有重大貢獻的農民,則遲至1985年才被納入社會保險體系。公勞保的被保險人總和,1971年時僅占全國總人口數的8.85%,1981年亦未突破20%。1991年時,還有50%的國人未享有社會保險;終至1995年健保開辦,全國94%的人口才納入社保體系。

  相應於社會保險人口的增加,政府為提升醫療可近性,除指定各級公立醫療院所均應為保險之門、住診醫療機構外,主管機關亦接受符合特約醫療機構設置條件之私立醫療院所的申請。如公保開辦後一年就有25家私立醫院加入特約,1974年更出現第一家私人診所,1990年已增至870家(公立457家v.s.私立413家)。1970年,勞保在住診之外新增門診給付,分別有135家與435家院所加入特約;1990年住診特約機構再增至公立醫院90家、私立醫院566家,門診亦有公立院所431家、私立院所5290家。健保開辦後,1998年台灣96%西醫院、89%西醫診所、83%中醫診所、96%牙醫診所與52%的葯局均成為健保特約機構。政府藉著社會保險覆蓋率的擴張、保障內容的深化和公部門醫療資源的補助,致力於人民健康照護體系的建立。但是這樣的實踐方向,卻非憲法所規範之「公醫制度」。

【公醫制度是……】

  憲法第157條中所明示的「公醫制度」,有學者提及孫中山先生的主張,意指人民有了疾病或殘廢,國家當「設公共病院以醫治,不收醫治之費」,即國家應提供免費醫療予以人民(10)。依此看法,政府實應廣設公立醫院擔負起人民疾患醫治之責,而非由私營醫療院所承擔此責任。有學者認為,各國憲法規定國家對人民之生存權應予保障,其有關一般國民生活之改善,即包含了我國憲法第157條之規範。而條文中的「公醫制度」,則類同於英國之公醫制度(11)。有學者更觀察到歐洲國家的公醫制度,「不以工作之有無或所得高低來決定社會福利的資格,因此既非社會保險也不是社會救助的社會福利」,此乃人民健康照護社會權的一種實踐方式(12)。或直接認為公醫制即是由英國工黨所推動之國民健康服務法(13)。

  英國所施行的公醫制度乃屬歐洲健康照護體系中的「Beveridge」模式,並不同於「Bismarck」的社會保險制模式,亦非「Semashko」中央化的共產制模式 (註一)(14)。Beveridge與Bismarck模式的差異在於,前者由國家透過稅收支應人民的健康照護需求,使民眾享有免費之醫療,不僅包括醫院的門、住診服務外,還提供社區保健與家庭醫師服務。另外英國絕大多數醫院的硬體建造與維修、醫師和其他醫療人員的聘雇和支薪、診療儀器與葯品的購置、還有行政管理等支出都是由政府統籌經營與管理。Beveridge與Semasho模式的差異在於,英國醫療人員的專業角色仍有其獨立之角色,並非全由國家調派;醫療人員表面上雖受雇於國家,但僅能透過如醫師公會等專業團體與政府訂定契約(15)。另外仍有部份自雇自營的一般開業醫(general practitioners),亦經由其專業團體代表與政府訂定承攬契約,在基層照護上扮演著守門員的角色。

  由於公醫制的國家限於財力物力,不可能提供人民全面的醫療服務。政府可透過法律規範,使私人醫療得以彌補公醫制度的不足。所以,公醫制在國家的財務收支、醫療資源的權屬、政府的角色,以及醫療專業人員與國家的關係等方面,並不同於台灣經驗界中的社會醫療保險制。

【絕緣的公醫制度-憲法面向的分析】

  對於政府無法依憲法在台灣推行公醫制,這又該如何解釋?有學者就憲法明訂的諸多社會基本權利難以實現,認為是憲法制定時承襲了德國威瑪憲法餘緒,制憲者未顧及國家連年內憂外患、民生凋弊的客觀環境與能力,仍貿然且毅然規定許多社會基本條文,終使許多憲法條文明列的社會基本權利不獲「成文化」及「具體化」之基礎(16)。因此,有必要了解屬於人民社會基本權利的公醫制度,其在憲法中的定位與角色。

  到底社會基本權利應歸屬於憲法層次的「制度保障」、「人民的公法權利」、「方針條款」、或「憲法委託」?還是將之定位於法律層次來實踐?學界至今仍無一致看法。首先,若社會基本權屬於法律實踐層次,制憲者又何須將之訂於憲法。其次,「制度保障」多指對既存制度之存續予以保障,至於尚未建立制度之社會基本權,又能如何保障之?第三,西方學者普遍不認同將社會基本權之效力等同於人民自由權利之公法權利,因為可能侵及其他自由權利(17)。最後,若視為「方針條款」或「憲法委託」,則可能使其淪於道德陳義過高的條文,或僅為對國家無任何規範與拘束力的明示委託或默式委託,其結果將可能使人民社會基本權利的體現遙遙無期。不論爭議如何,法學界多認同公醫制度或社會保險制,此一社會基本權不應為人民之公法權利。並認為政府可衡諸國家之政治與社會條件,特別是健康照護財務收支的經濟能力達到一定條件後,應制定更詳盡之法規以達憲法所列之目標。

  國民政府在遷台後,的確在政治、經濟與社會方面遭到困境,使得公醫制的推動有所困難。不過日據時代所留下的醫療架構、來自聯合國國際衛生組織、美援,和諸多公共衛生先進的投入(7),這些因素不僅使得台灣的衛生與經濟建設得以開花結果,同時也讓個人與家庭所得可以提高。然而,我們檢視過去,除了軍人、榮民或附設有醫療機構的國營事業員工,得享有免費或較低廉的醫療照護外,卻仍未見政府依憲法回歸公醫制。這個矛盾必須從國家統治集團的社會控制需求、醫療照護財源負擔的考量、逐漸仰賴企業化的私立醫療體系,及其政黨之社會福利政策屬性等四個面向來分析。

【絕緣的公醫制度-四個政經面向的分析】

一、公醫制或社會保險制的抉擇-社會控制的考量

  對在國共內戰失敗後,退守台灣的國民政府而言,能在台灣各個層面進行有效的「社會控制」,無疑是當時最重要的課題。像是施以具保障對象區隔的社會保險制度,則可強化國家福利政策的「社會控制」;但若施行以全民為對象的公醫制度,則國家福利政策的「去商品化」本質將增強。學者傅利葉即觀察到「國民黨政府對於社會保險,常視其政治與經濟目的做策略性的運用」,其「所有的保險法令完全是依照國民的職業身分來區分,而非根據人民生活中可能遭遇的風險的種類加以訂定」,「因此具有強調工作倫理、加強人民對就業依賴的社會控制意涵」,執政當局推行社會保險之目的主要在藉國家福利政策,以遂行其社會控制之本質(17)。

  舉台灣戰後二十年仍落後已開發國家的嬰兒死亡率為例,嬰幼兒的存活風險遠比公務員或勞工都來得高,但其享有的社會保障卻比公務員或勞工來得晚。1950年代各產業部門對經濟產值供獻最大者,實為來自於農業部門的勞動人口。然而將農業勞動人口納入社會保險的的措施,卻遠慢於維持政府行政運作的公務員,與1960年代末期才逐漸納入國際分工的工業體系勞動人口。另外,占保險支出大部份的門住診醫療給付,意謂著強調恢復勞動生產力、重回工作崗位的經濟發展導向思考,優於失業、老年、死亡、與殘廢等其他保險給付。因此,就推動順序(受惠對象)與保險內容而言,公、勞、農保並非一種對被保險人全面生活風險的福利照顧。

二、缺乏財源的公醫制-經濟發展優先下的犧牲者

  觀諸實施公醫制度的國家,其主要財務均來自國家稅收。在經濟發展優先的前提下,政府頒佈諸多有利大型企業發展的減免稅條例,如1960年的獎勵投資條例和1990年的促進產業升級條例等法令。因此,國家稅收主要來自個人所得稅,而非企業的營業稅或營利事業所得稅。由於稅收機制難以發揮所得重分配的功效,政府若冒然施行公醫制度,必須對人民增稅,其結果可能造成社會不滿情緒,進而危及其政權的穩定性。

  此外,社會醫療保險的的財源主要由職場勞雇雙方來分擔,並先從國營事業與大型私人企業帶頭推動。爾後,勞工保險才逐漸擴及其他工商產業,或由國家補貼部份無一定雇主之勞工之保費。在勞保開辦的前30年,此舉讓國內的中小企業延緩其分擔雇傭勞工保費的財務壓力,亦為台灣經濟奇蹟得以展現於世界的原因之一。上述均是我國政府對人民健康照護,不願由社會保險制轉向公醫制的財源考量原因。

三、缺乏硬體配套的公醫制-對醫療財團的挹注與失控

  另外,在公部門醫療機構擴張速率緩慢的條件下,為滿足1970年後逐漸納入的保險對象的醫療需求,社會保險中的醫療給付工作不得不借重私部門。獲得公勞保醫療給付挹注的私部門,特別是中大型的醫療財團,在諸多階段要求提高保險給付,亦獲得政府的讓步。這可由一家私立醫院的財務資料發現(圖一),來自保險的醫療給付隨著保險覆蓋率的擴大而上升,終至全民健保的開辦達到高峰。該院來自非保險收入的一般自費比例則逐年下降,並在1995年後維持在10%左右。表現出私立醫院得以茁壯,是相當仰賴保險的醫療給付的。

  台灣私部門醫療產業雖可因此快速成長,卻也同時讓國家將越來越難收編或併購私部門來實踐公醫制度。其結果即反映在公私部門特約醫療機構數量上的差異,以及醫療給付資金的流向。證據顯示醫療保險給付有流向大型醫療機構的趨勢,其中私人財團法人醫院之勞保住診給付增幅最大,由1969年的15家占總住診醫療給付的8.3%,上升至1988年的50家占37.2%(13)。大型醫學中心的門住診費用占健保總支出的百分比,亦從96年的23.1%(527億元)上升到2000年的27.3%(814億元)。前15大醫院(醫學中心)中只剩台大、成大、三軍總醫院和台北、台中、高雄榮總等六家公立醫院,其餘全為私立財團法人醫院。民眾醫療照護的依賴與保險給付的挹注,使得私部門醫療院所日益壯大,也讓保險制轉向公醫制度的實踐可能越來越遙遠。

四、政黨從未將公醫制列為其執政方針

  最後再就政黨社會福利政策的屬性來看,國民黨雖明訂其為基於實踐三民主義理念所組成之政黨,但在其執政期間均以擴大社會保險對象之方式,來提供人民健康照護,而非實施公醫制度。即使在2000年總統大選失敗後,國民黨新修訂的黨綱亦未脫離保險制的思維,仍是以「改革全民健保,維持全民健保單一保險人制度」為其健康政策。接替執政的民進黨,亦以「健全全民健康保險體系」為其實踐綱領。至於從國民黨分裂出來的親民黨,還是以「促進全民健康,活絡全民健保體系」為其黨綱中社會安全政策之主張。因此不論過去、現在或將來,健康保險(社會保險)仍為台灣三個主要政黨在執政方向。然而,這都有別於憲法所提之公醫制度。

  行文至此,作者僅針對統治階級的集合體(政府、雇主與醫療企業),進行了批判性的政治經濟分析。至於與公醫制度或社會醫療保險有密切關係另兩個主角-人民與醫療專業人員(團體),並未在文中作深入探討,這便有待關心此議題的學者的進一步投入。

【醫療費用高漲難以避免】

  二十世紀後半葉,以社會保險、商業保險或公醫制為主的醫療照護模式,都面臨了嚴重的醫療費用高漲。1980年代全球刮起的「公營事業私有化」旋風更波及到醫療照護,政府所應背負的責任逐漸轉嫁給人民。雖然醫療費用高漲多被歸因於人口老化、所得增加、科技發展,或者一個社會的價值觀(18)等原因,故專家們視之為一個可以解決的問題。但作者認為這都只看到問題的表面,而未理解費用高漲的本質-今日社會未能脫離資本主義的運作邏輯。

  因為資本在找尋市場與勞動力,以便追求更大利潤時,在二十世紀已看上了醫療產業(19)。因此,即使是在不同醫療照護制度下所發展出來的醫療給付制度,包括定額薪資制、論量計酬、論病例計酬、人頭制、或是總額預算,都無法迴避醫療資本尋求利潤積累的規律。醫療照護的上中下游都將成為醫療資本競相蠶食的對象,並發展成為有巨大量能與利潤的產業,最後連醫療照護者和非營利機構的執業精神,都會隨之扭曲。舉例而言,國內醫療保險給付的流向正反映了這個規律的一部份(13)。一再被檢討修改的支付制度,不過是政府無力招架醫療資本侵蝕所呈現出的困境。各國一連串的健康照護體系改革,必然也將侷限於因應醫療資本衝擊,而僅能採取經濟面向的改革,卻未能提升健康照護品質或檢討醫療照護成效。

【結語】

  本文從政治經濟學的角度,透過憲法條文的詮釋、福利政策的社會控制本質、醫療照護財務負擔的考量、日益仰賴的私部門醫療體系、和政黨的社會福利政策屬性的認識,我們當能理解公醫制度為何過去與現在會絕緣於台灣。以及在資本主義的運作邏輯下,嚴重傾向醫療照護的保險內容與日益劇增的支付比重,雖促成了台灣醫療產業的快速發展,卻也成為政府衛生政策的燙手山芋。

  還有必須釐清的是,社會保險不過是資本主義福利國家,因應國內日益惡化的階級衝突,以及面對社會主義運動(陣營)出現,所普遍使用的一種工具。社會保險是國家對人民健康照護的一種社會福利式的體現方式,相較於此,公醫制度則是另一種體現方式。有趣的是,社會保險與公醫制度都曾為社會主義國家運用於人民的健康照護。而社會醫療保險與公醫制度的差別,主要在於醫療照護財源籌措的方式、醫療資源的權屬別和醫療專業人員對國家間關係的不同。社會醫療保險或公醫制度可被視為社會福利的內含物,但絕非台灣社會所誤解的對立物。

  或許有人會問公醫制就比社會醫療保險制要來得好嗎?本文無法做這樣的結論。雖有證據顯示實施公醫制度的英國人民,會比實施社會保險制的德國或商業保險制的美國人民,要來得強調國家對人民對健康照護的責任(20)。台灣人民對國家所加諸的健康照護責任,是否會促使社會保險制轉向公醫制,這還有待觀察。最後,盼上述的資料與觀點,有助於大家理解台灣五十年來為何捨公醫制、就保險制,以及讓諸多有歷史背景的名詞,不再遭到誤用。

註一:Beveridge原為英國社會安全之父-貝佛里奇爵士(Sir William Henry Beveridge, 1879~1963)的名字。該人曾在1942年12月發表「社會保險及其相關福利服務」(簡稱「貝佛里奇報告書」),成為英國國民保險及相關福利服務等社會安全制度建構的藍本。Bismarck即社會保險之父-德國宰相俾斯麥(Otto Von Bismarck, 1815~1898)的名字。該人的社會保險理念及其保險性的納費原則,成為德國社會保險體制得以建立的基礎。Semashko則為1918年蘇維埃社會主義共和國,聯邦人民健康委員部部長Nikolai Aleksandrovich Semashko的名字。

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